SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO

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Qual a sua Idade?*

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Você é: * Escolha uma opção… Aluno do Unilavras Comunidade Externa Funcionários do Unilavras Professor do Unilavras

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Descreva detalhadamente o diagnóstico médico *

Informe o diagnóstico conforme consta no laudo ou atestado médico. Caso julgue necessário, inclua informações complementares

Descreva o diagnóstico médico.

Em qual desses procedimentos você gostaria de ser atendido? * Escolha uma opção… Atendimento Dermatofuncional Reabilitação Cardiopulmonar Fisioterapia Uroginecológica/Obstetríca/Mastologia Hidroterapia Fisioterapia Neuro Funcional - Adulto Fisioterapia Neuro Funcional - Infantil Ortopedia

Selecione uma opção.

Assinale abaixo a(s) opção(ões) que se equadram no quadro da criança * Escolha uma opção… Não possui nenhum tipo de limitação Tem crises colvulsivas Utiliza cadeira de rodas Utiliza Andador/bengala/muleta ou precisa de ajuda para locomoção Possui dificuldade no entendimento de comandos verbais Possui dificuldade na fala Não consigue se alimentar sozinho Não consigue tomar banho sozinho Não consigue se vestir sozinho Utilizo fraudas/cateter/sondas ou outros Outro

Selecione uma opção.

Assinale abaixo a(s) opção(ões) que se equadram ao seu caso * Escolha uma opção… Não possuo nenhum tipo de limitação Tenho hipertensão arterial Tenho diabetes arterial Tenho doença cardíaca Já teve infarto Já fez cirurgia cardíaca Já ficou internado por problemas cardíacos Outro

Selecione uma opção.

Qual é a sua queixa principal? *

Descreva a sua queixa.

Você precisou de internação em hospital * Escolha uma opção… Sim Não

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Por quantos dias?*

Informe a quantidade de dias.

Assinale abaixo a(s) opção(ões) que se enquadram ao seu caso * Escolha uma opção… Não possuo nenhum tipo de limitação Acamado Utilizo Traqueostomia Outro

Assinale abaixo a(s) opção(ões) que se enquadram ao seu caso * Escolha uma opção… Não possuo nenhum tipo de limitação Utilizo cadeira de rodas Utilizo bengala/muleta ou preciso de ajuda para locomoção Feridas abertas Micoses Não controle das necessidades fisiológicas (urina e fezes) Outro

Assinale abaixo a(s) opção(ões) que se enquadram ao seu caso * Escolha uma opção… Não possuo nenhum tipo de limitação Utilizo cadeira de rodas Portador de doenças neurológicas Possuo dificuldades no entendimento de comandos verbais Outro

Assinale abaixo a(s) opção(ões) que se enquadram ao seu caso * Escolha uma opção… Não possuo nenhum tipo de limitação Utilizo cadeira de rodas Utilizo bengala/muleta ou preciso de ajuda para locomoção Outro

Há quanto tempo ocorreu a lesão e/ou descobriu a doença?*

Informe quando ocorreu a lesão.

Você possuí alguma outra(s) doença(s) associada(s)? * Escolha uma opção… Sim Não

Qual?*

Informe qual é a relação.

Você já fez fisioterapia antes? * Escolha uma opção… Sim Não

Onde?*

Informe onde você fez Fisioterapia.

Paciente é gestante? * Escolha uma opção… Sim Não

Anexe uma foto do encaminhamento *

Formatos aceitos: JPG, JPEG e PNG (máx. 4 MB)

Por favor, anexe uma foto do encaminhamento/laudo.